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妇科会诊规范书写范文

一、会诊申请单书写规范

（一）基本信息栏

1.患者核心信息

需逐项填写患者姓名、性别（默认女性，特殊性别发育异常患者需标注性别身份）、年龄（精确到周岁，新生儿标注日龄，婴幼儿标注月龄）、病案号/门诊号（急诊患者同时标注急诊号）、病区、床号、住院天数、申请科室。数据填写准确率需达100%，禁止出现同音字、床号/病案号错位情况，避免因信息偏差导致会诊对象错误。

2.临床核心指标

生命体征项需填写申请会诊时最新测量值：体温精确到0.1℃，脉搏/心率精确到次/分，呼吸频率精确到次/分，血压标注收缩压/舒张压（单位mmHg），血氧饱和度标注吸氧状态（如“98%（未吸氧）”“95%（鼻导管吸氧2L/min）”。合并急危重症的患者需补充近期24小时出入量、意识状态、疼痛评分（采用NRS数字评分法，0-10分）。

3.申请会诊信息

明确标注会诊类型：普通会诊/急会诊/多学科会诊（MDT）/院外会诊；申请时间精确到分钟，格式为“YYYY年MM月DD日HH时MM分”；急会诊需在申请单右上角用红色字体标注“急”字，申请原因中需注明紧急指征（如“腹腔内出血待查”“异位妊娠破裂可疑”“产后大出血”等）。

（二）病史摘要书写

1.主诉与现病史

（1）主诉简洁明确，高度概括核心就诊原因，格式为“主要症状+持续时间”，如“停经42天，下腹剧痛2小时”“绝经后阴道不规则流血1个月，加重