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辅助生殖技术知情同意书

医疗机构名称：__________________________医疗机构执业许可证编号：__________________________

实施ART资质批准文号：__________________________生殖中心负责人签字：__________________________

患者基本信息

女方姓名：__________年龄：______身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________婚姻登记证号：__________________________

男方姓名：__________年龄：______身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________

双方已确认符合《中华人民共和国民法典》婚姻家庭编相关规定，持有合法有效身份证件、婚姻证明，符合国家生育政策要求，不存在近亲结婚、法定不宜生育的遗传性疾病等辅助生殖技术禁忌症，所有提交的身份、生育相关材料真实有效，自愿承担材料不实导致的全部法律