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动土安全作业票

作业证编号：

申请单位

作业申请时间

年月日时分

作业许可证一式三联第一联（白）监护人第二联（粉）作业人员第三联（黄）检修负责人

作业单位

作业地点

作业内容

监护人

作业负责人

关联的其他特殊作业及安全作业票号

作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:

签字:属地单位月日时分

风险辨识结果：物体打击□辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□淹溺□灼烫□中毒和窒息□火灾□高处坠落□坍塌□其他伤害：

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实

车间电气主管或分管负责人或电