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肱骨髁上骨折病历模板

一、适用范围与使用说明

本模板适用于0~14岁外伤后疑诊或确诊肱骨髁上骨折患儿的门急诊及住院病历书写，覆盖接诊记录、术前小结、手术记录、术后首次病程及出院记录五个环节。使用时按实际就诊环节删减无关模块，带【】的项目为必填项，占位信息（姓名、联系方式等）一律脱敏书写。Gartland分型、神经血管查体结果、复位后复查时间节点为核心内容，任何情况下不得留空——这三项直接决定治疗方式选择与并发症防控。

二、门急诊接诊记录模板

2.1一般项目

项目

内容

项目

内容

姓名

【张某某】

性别/年龄

【男/6岁】

就诊号

【门诊号/急诊号】

就诊时间

【YYYY-MM-DDHH:MM】

联系人及电话

【监护人张某某，138******】

知情同意签署状态

【已签/待签/拒签（记录原因）】

2.2主诉

模板：跌倒/摔伤致左/右上臂远端肿痛、活动受限【X】小时。

要求写明：受伤时间精确到小时（超过24小时者写天数）、致伤机制（摔倒手撑地/直接撞击/高处坠落及坠落高度）、伤后是否进食进水（关系麻醉禁食时间）。

2.3现病史要点清单

逐项核对书写，不得笼统写「伤后一般情况可」：

?受伤机制：伸展型（摔倒手掌撑地、肘过伸，约占95%以上）或屈曲型（肘部直接着地撞击）

?伤后处理：是否局部按摩揉搓、是否外敷药物、是否自行复位或他人牵拉（影响肿胀