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职业病诊断证明书.docx

职业病诊断证明书.docx

    职业病诊断证明书

    编号：职诊字〔〕第号

    出具单位：××××职业病防治院（职业病诊断机构，执业登记号：）

    一、劳动者基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    性别

    出生日期

    年月日

    身份证号

    工作单位

    单位地址

    接触职业病危害岗位

    接触危害工龄

    年月

    联系电话

    1XX******

    现居住地址

    二、职业史及职业病危害接触史

    起止时间

    工作单位

    工种/岗位

    接触的职业病危害因素

    防护措施情况

    年月至年月

    年月至年月

    年月至年月

    三、诊断依据与结论

    3.1主要临床表现及辅助检查结果

    项目

    内容

    主诉及主要症状

    体格检查所见

    关

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