病历书写管理规程.docx

病历书写管理规程

一、总则

病历是医疗活动的法定原始凭证，其质量直接决定医疗纠纷中的法律定责与医保基金支付资格。本规程旨在消除病历书写中的随意性与时间违规，确保每一份病历经得起司法鉴定与DRG/DIP付费稽查。

1.1适用范围

本规程适用于全院所有取得执业资格的医师、进修医师、实习医师以及参与病历录入的医护人员。涵盖门（急）诊病历、住院病历（含转入院记录）、病程记录、手术记录及各类知情同意书。

1.2书写资格与权限分级

?实习人员：可书写入院记录（含首次病程记录）、日常病程记录。严禁独立出具出院小结、死亡记录、手术记录及各类具有决定性意义的医学证明。所写病历必须在患者入院后24小时内，由