电子病历书写规范（2026版）.docxVIP

电子病历书写规范（2026版）

为进一步规范医疗机构电子病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准要求，制定本规范。本规范适用于全国各级各类开展电子病历应用的医疗机构，所有临床、医技、护理、医疗管理相关岗位人员必须严格遵照执行。

第一章总则

一、适用范围

1.本规范覆盖各级各类综合医院、专科医院、中医医院、康复医院、妇幼保健院、专科疾病防治院等医疗机构，基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心、门诊部可根据自身诊疗科目设置，对应参照相关条款执行。

2.本规范适用场景包含门急诊电子病历书写、住院电子病历书写、检查检验电子报告生成、护理电子记录填报、医疗文书电子签署、病历归档全流程环节，所有涉及电子病历操作的岗位人员必须完成专项培训考核合格后才可上岗操作。

二、基本原则

1.客观真实原则，所有电子病历记录必须完全对应患者实际诊疗行为，不得虚构、篡改、提前预写未发生的诊疗内容，记录内容与患者主诉、查体结果、辅助检查结果的偏差率不得超过0.5%。

2.及时准确原则，各类病历记录必须在本规范明确的时限内完成，不得无理由延后补记，所有数值类记录误差不得超过临床允许的阈值范