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（新）新诊疗项目申请表(2篇)

第一篇

申报单位名称：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

医疗机构执业许可证登记号：___________________________

单位性质：□公立综合医院□公立专科医院□民营医院□其他

医疗机构等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□其他

申报日期：______年______月______日

项目负责人基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________职称：_________

执业医师资格证书编号：___________________________

相关专业从业年限：_________联系电话：___________________________

电子邮箱：___________________________

项目基本信息

项目名称：外周血管疾病腔内超声精准诊疗技术

所属临床专科：血管外科开展科室：外周血管介入科

项目技术分类：□微创介入类□精准诊断类□生物治疗类□康复技术类□其他

是否属于国家限制类临床技术：□是□否

若为限制类技术，已取得的技术准入资质文件编号：___________________________

项目立项背景与必要性

根据《中国外周动脉疾病防治指南（2023版）》