超声诊断报告书写规范（最新版）.docxVIP

超声诊断报告书写规范（最新版）

第一章总则

一、制定依据

本规范严格按照现行国家医疗卫生领域相关法规、行业标准制定，具体包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第752号）、WS/T776-2021超声诊断质量控制规范、GB/T30107-2013医学影像检查技术规范第2部分：超声检查、《医疗机构临床检验结果互认管理办法》（国卫医发〔2022〕30号）、《医学影像诊断报告书写规范》（国卫医发〔2018〕23号配套文件）所有条款均与上述法规标准要求保持一致，无超出规范范围的额外要求。

二、适用范围

本规范适用于全国范围内所有开展超声诊断服务的各级各类医疗机构，涵盖三级医院、二级医院、基层卫生院、社区卫生服务中心、民营专科医院、个体诊所所有具备超声诊疗资质的机构。所有从事超声报告书写的执业医师、执业助理医师、经考核合格的超声技术人员都必须严格遵照本规范要求完成报告出具工作，不得随意简化报告内容、篡改报告数据。

三、基本原则

所有超声诊断报告必须满足四项核心要求，第一是客观真实原则，所有描述内容必须完全对应超声检查过程中实时采集的图像数据，不得添加主观臆断的未观察到的内容，不得隐瞒观察到的异常征象。第二是规范完整原则，报告所有必填栏目不得空缺，所有测量数值必须保留小数点后1位，不得使用“大致正常”“未见明显异常”之外的模糊性表述。

第三是