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远程病理会诊资料归档细则

一、总则

本细则是病理科医疗档案管理的强制性执行标准，所有涉及远程病理会诊的资料收集、整理、存储、调阅、销毁全流程必须严格遵守，未按要求归档造成的医疗纠纷举证失败、质控扣分、患者信息泄露事件，由对应环节责任人承担全部责任。本细则依据《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《远程医疗服务管理规范（试行）》《病理诊断报告内容与格式规范》制定，覆盖所有院际医联体远程会诊、科内亚专科远程会诊、术中冰冻快速远程诊断场景。邀请方病理科为资料归档第一责任主体，负责全部核心资料的收集、核验、送存；受邀方病理科同步留存本方出具的诊断报告副本及本方医师操作记录；医院信息科承担电子档案的存储架构搭建、安全运维、容灾备份责任；医务科负责归档全流程的质量监督与合规审计。所有归档资料必须满足“真实完整、全程留痕、不可篡改、安全保密、可快速检索”要求，严禁以“平台自动存储”为由省略人工核验环节。

二、归档范围与质量标准

归档资料缺项是远程会诊医疗纠纷中医方举证失败的首要原因，所有纳入范围的资料必须100%收集，质量不达标资料严禁进入档案库。

2.1必须归档的核心资料及要求

?会诊申请与知情资料：包括加盖申请科室公章的远程病理会诊申请单、患者/授权家属签署的远程会诊知情同意书。申请单必填项含患者基本信息（姓名、性别、年龄、门诊/