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腹膜透析置管手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________住院号：__________

临床诊断：______________________________

拟行手术名称：腹膜透析导管置入术（□开腹置入□腹腔镜辅助置入□经皮穿刺置入）

一、疾病概述与腹膜透析治疗必要性

您目前被诊断为____________，经评估肾小球滤过率（eGFR）已降至____ml/min·1.73m2，或存在严重水钠潴留、难治性高血压、高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（HCO??13mmol/L）、尿毒症脑病/心包炎/消化道出血等终末期肾病相关并发症，肾脏替代治疗是维持您生命、改善生存质量的必需措施。

目前临床常用的肾脏替代治疗方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植三类。经主管医师综合评估您的基础疾病、血管条件、生活需求、家庭护理能力后，认为腹膜透析是适合您的治疗选择：腹膜透析利用您自身腹膜作为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液实现溶质与水分交换，可居家操作、对血流动力学影响小、无需频繁血管穿刺，更适合合并心血管基础疾病、婴幼儿、血管通路建立困难、偏远地区就医不便的患者。而腹膜透析导管是透析液进出腹腔的必需通路，本次置管手术是开展腹膜透析治疗的前提。

二、手术适应症

本次手术符合以下全部/部分适应症：

1.慢性肾脏病5期，预计