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前列腺激光剜除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________拟行手术名称：□经尿道前列腺铥激光剜除术□经尿道前列腺钬激光剜除术□其他__________

手术医师：__________麻醉方式：□椎管内麻醉□全身麻醉□其他__________拟定手术日期：______年____月____日

一、疾病概况与手术必要性说明

您目前被确诊为良性前列腺增生（BPH），经评估您的前列腺体积为______ml，国际前列腺症状评分（IPSS）为____分，生活质量评分（QoL）为____分，最大尿流率（Qmax）为____ml/s，残余尿量为____ml。目前您已出现以下符合手术指征的临床情况：

1.中-重度下尿路症状（尿频、尿急、排尿困难、尿线变细、排尿等待、尿后滴沥等），经3个月以上规范药物治疗症状无明显改善，已明显影响日常工作与生活；

2.出现BPH相关并发症：□反复尿潴留（至少1次拔管后不能排尿或2次以上尿潴留发作）□反复血尿，药物治疗无效□反复泌尿系感染□膀胱结石形成□继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）□合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果。

经科室多学科讨论评估，保守治疗方案无法有效解决您的