杭州市 动物诊疗许可证申请表（空白） 空白表格 完整版.docVIP

动物诊疗许可证申请表（空白）

申请人

法定代表人

姓名

统一社会

信用代码

法定代表人身份证号

联系人

联系人

身份证号

联系人

联系电话

地址

提交

材料

1、动物诊疗机构名称经工商行政管理机关预先核准或营业执照复印件（由市场监管部门提供）；

2、书面申请报告；

3、法定代表人（负责人）身份证复印件；

4、执业兽医资格证书原件及复印件；

5、动物诊疗场所使用权证明；

6、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和功能区布局图；

7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；

8、兽医器械和设备清单；

9、管理制度文本（诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度）。

主要兽医技术人员

姓名

性别

年龄

学历

职称

何年毕业于何学校

从事兽医临床工作时间

动物

诊疗

范围

现场审核

意见

签字：

年月日

许可证编号