超声科甲状腺细针穿刺活检知情同意书.docx

超声科甲状腺细针穿刺活检知情同意书

一、患者基本信息与风险评估

准确的身份与健康信息是决定穿刺安全性的第一道关卡；请逐项核对，若有隐瞒或遗漏，您将承担由此引起的不良后果。

项目

填写内容

患者姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

病案号

____________________

超声号

____________________

联系电话

___________（本人）

紧急联系人及电话

_________（关系：__）

既往过敏史

□无□有（药物/消毒液/胶布等）：____________________

出血病史

□无□有（具体）：__