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桡动脉穿刺介入知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科室：__________床号：____联系电话：__________

住址：__________过敏史：□无□有（具体：____________________）

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊断：____________________

拟实施诊疗操作名称：经桡动脉路径介入诊疗术（□诊断性操作□治疗性操作）

操作医师：__________职称：__________助手：__________

操作时间：____年____月____日

一、操作目的与适用范围

1.操作目的

本操作通过经皮穿刺桡动脉建立血管通路，将介入导管送至目标血管区域，实现下述诊疗目标：

①诊断性目的：明确冠状动脉、脑血管、肾动脉、外周动脉等靶血管的解剖结构、狭窄程度、病变性质、血流动力学参数，为后续治疗方案制定提供精准依据；

②治疗性目的：对已明确的血管病变实施介入干预，包括但不限于球囊扩张成形术、支架植入术、血栓抽吸术、斑块旋切术、栓塞剂注入术、药物局部灌注术等，快速开通闭塞血管、改善靶器官供血、控制出血性病变。

2.适用范围

本操作的临床适应证符合《中国桡动脉介入治疗指南（2023版）》规范