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三级医院质量规范

第一章医疗质量管理体系与组织架构

1.1组织架构设置

三级医院需建立“院-科-组”三级垂直质量管理体系，院级层面设立医院质量与安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、行政的副院长担任副主任委员，成员覆盖医务、护理、院感、药学、医技、后勤、财务等职能部门负责人及临床科室高级职称医师代表，委员会每月至少召开1次质量专题会议，季度开展全院质量安全形势分析，年度制定质量改进规划并分解落地。

科级层面各临床、医技科室设立科室质量与安全管理小组，由科主任担任组长，护士长、教学秘书、质控医师、质控护士为核心成员，小组每周开展1次科室内部质量督查，每月形成科室质量分析报告上报医务部，对存在的问题明确整改责任人、整改时限及验证标准。

组级层面按亚专业或诊疗组设置质量管控员，由高年资主治医师及以上人员担任，负责日常诊疗环节的实时质量核查，每日查房时对本组患者的诊疗方案、病情评估、医嘱合理性进行校验，发现问题即时纠正并记录。

1.2岗位职责划分

院长为医院质量安全第一责任人，全面统筹质量体系建设、资源配置及重大质量事件处置；分管医疗副院长具体负责质量管理制度制定、质量考核组织及改进项目推进；医务部作为质量管理牵头部门，承担质量标准制定、日常督查、考核通报、改进跟踪等职能，配备不少于5名专职质控人员，其中副高及以上职称人员占比不低于60%。

临床科室主任为科室质量安全第