跟骨骨折住院病历模板.docxVIP

跟骨骨折住院病历模板

一、模板使用说明

本模板供骨科（创伤骨科）住院医师书写跟骨骨折住院病历使用，覆盖入院记录、病程记录、术前讨论、手术记录、术后管理及出院记录全流程。跟骨骨折多为高处坠落伤所致的关节内骨折，影像评估（Sanders分型）与手术时机（张力性水疱消退、皱皮征阳性）是病历书写的核心质控点，模板中已用【】标注需根据患者实际情况填写的内容，禁止留空提交。

书写要求：

1.入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院后8小时内完成。

2.手术相关记录（术前讨论、手术安全核查、手术记录）须在规定时限内完成：手术记录术后24小时内完成。

3.涉及量化指标处必须填写具体数值，禁止书写「肿胀明显」「疼痛加重」等无程度界定的描述；肿胀分级按VAS或周径测量（双侧对比，髌骨下缘至外踝平面）记录。

4.病历中不得使用非规范缩写，Sanders分型、Bohler角、Gissane角等首次出现须写全称。

二、入院记录

2.1一般项目

?姓名：【姓名】性别：【男/女】年龄：【XX】岁

?民族：【民族】职业：【职业】婚姻：【已婚/未婚】

?入院时间：【YYYY-MM-DDHH:MM】记录时间：【YYYY-MM-DDHH:MM】

?病史陈述者：【患者本人/家属，与患者关系】可靠程度：【可靠/基本可靠】

2.2主诉

【高处坠落