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帕金森病脑深部电刺激DBS植入知情同意书

知情同意书声明

本人/法定监护人/授权委托代理人已充分了解本知情同意书全部内容，与医护人员充分沟通后，自愿选择是否接受帕金森病脑深部电刺激（DBS）植入治疗，本知情同意书所有告知内容均基于当前国际帕金森病诊疗指南、我国《脑深部电刺激疗法治疗帕金森病专家共识》及本中心临床操作规范制定，所有数据均经过临床循证医学验证。

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______

性别住院号

□男□女_______

年龄病历号帕金森病病程

_______岁______________年

联系电话Hoehn-Yahr分期术前左旋多巴冲击试验改善率

_______□1