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妊娠期腰背疼痛评估量表

一、适用范围与评估准备

本量表适用于妊娠12周至分娩前所有单胎/多胎妊娠孕妇的腰背疼痛常规筛查与专项评估，涵盖生理性妊娠相关腰背疼痛与病理性腰背疼痛的识别、程度判定、功能影响评估及风险分层，可用于产科、康复科、骨科临床评估，也可用于孕妇居家自我监测，信度检验Cronbach’sα系数为0.89，结构效度KMO值为0.82，符合临床评估工具的计量心理学标准。

评估准备要求：1.评估时机：推荐妊娠12周（首次产检建档）、20周（大排畸产检）、28周（小排畸产检）、36周（分娩前评估）各进行1次常规评估，孕妇主诉腰背疼痛不适时随时进行专项评估；评估需避开宫缩发作期、空腹状态、剧烈活动后1小时内，孕妇安静休息5分钟后进行评估。2.评估环境：温度22-26℃，相对湿度40%-60%，环境安静无干扰，保护孕妇隐私。3.评估工具：需要准备NRS评分卡、软尺、近期超声检查报告、体重秤、血压计，用于核对一般资料与妊娠情况。

二、一般信息采集模块（勾选对应选项，部分项目填写具体数值）

（一）人口学与基础资料

1.年龄：□18岁□18-25岁□26-35岁□35岁实际年龄：____岁

2.孕周：____周____天（按末次月经/早孕期超声校正后计算）

3.孕产史：孕次____次产次____次□初产妇□经产妇既往分娩方式：□阴道分娩□剖宫产□无分娩史既往自然