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强直性脊柱炎骶髂关节介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

诊断：1.强直性脊柱炎（符合1984年修订的纽约标准/2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准）；2.骶髂关节炎（____级，依据骶髂关节CT/MRI分级：0级正常，Ⅰ级可疑异常，Ⅱ级轻度异常可见局限性侵蚀、硬化，Ⅲ级明显异常存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄/部分强直，Ⅳ级严重异常完全性关节强直）

拟实施治疗方案：CT/超声引导下骶髂关节介入治疗（□糖皮质激素注射□生物制剂局部注射□神经射频消融□关节腔清理术□联合治疗）

一、治疗背景与目的说明

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，我国患病率约为0.25%~0.3%，其中90%以上的患者首发症状累及骶髂关节，约58%的患者随病情进展会出现骶髂关节骨质破坏、关节间隙狭窄甚至融合，最终导致腰骶部活动受限、重度慢性疼痛，严重影响生活质量。目前AS的治疗以全身药物治疗为基础，但临床数据显示：约20%~30%的患者经规律口服非甾体抗炎药（NSAIDs）及系统应用生物制剂3个月以上，骶髂关节局部疼痛评分仍≥4分（数字疼痛评分法NRS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），且骶髂关节MRI提示存在活动性骨髓水肿、滑膜炎，这类患者被