慢性病随访疗效评估量表.docx

慢性病随访疗效评估量表

量表基本说明

适用范围

本量表适用于高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中恢复期、慢性肾脏病（CKD1-3期）、类风湿性关节炎、支气管哮喘8类常见慢性疾病的长期随访疗效评估，覆盖基层医疗卫生机构、专科门诊、慢性病管理中心等全场景随访需求，可单独使用也可与医院信息系统对接实现数据自动录入。

评估周期

常规稳定期患者每3个月评估1次；指标波动较大、调整治疗方案后1个月评估1次；急性并发症控制后2周启动首次评估，后续按病情严重程度缩短评估间隔。

评分规则

量表总分为100分，分为控制优良（≥85分）、控制一般（60-84分）、控制不