外院手术后本院补救手术知情同意书.docxVIP

外院手术后本院补救手术知情同意书

患者姓名：____性别：____年龄：____岁住院号：____

床位号：____联系电话：____身份证号：____

授权委托人姓名：____与患者关系：____身份证号：____联系电话：____

住址：____

患者因“[外院术后具体不适/异常情况，如：结肠癌术后便血伴盆腔肿物3个月、胆囊切除术后反复黄疸伴腹痛2个月、腹部手术后切口可复性包块1年]”于____年____月____日收入我院。患者曾于____年____月____日在[外院全称]因“[原发病完整诊断]”接受[外院具体手术方式，如：腹腔镜下结肠癌根治性切除术、腹腔镜胆囊切除术、腹部闭合性损伤剖腹探查术]治疗，术后恢复过程中出现上述异常情况。本次入院后，我院完善相关检查，经影像科、病理科、外科、麻醉科等多学科联合会诊评估，目前明确诊断为：1.____；2.外院XX手术后并发症（如：BismuthⅡ型胆道损伤、结肠吻合口漏伴盆腔脓肿、右侧输尿管下段横断伤、腹壁切口疝缺损8cm×10cm）；3.基础疾病（如：高血压病2级、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病）。经评估，患者病变无法通过非手术方式解决，具备本院补救性手术治疗指征，全身情况可耐受手术，现将本次手术相关所有信息充分告知患者及授权委托人，具体内容如下：

一、本次补救性手术的适应症、手术目的及拟定手术方案

（一