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妇产科整改报告

202X年3-6月，科室联合医务部、护理部、医院感染管理科、医患关系办公室开展为期3个月的医疗质量安全全面排查，累计调取2023年1月-2024年3月妇产科住院病历1247份、门诊诊疗日志32169条，覆盖妇科、产科、计划生育、产房4个亚专业组，访谈在岗医师17人、护士22人、助产士3人，回收住院患者有效满意度问卷682份、门诊患者有效满意度问卷1207份，复盘近16个月科室发生的医疗不良事件19起、患者投诉8起，全面梳理科室在制度落实、母婴安全、专科诊疗、院感防控、服务质量、学科建设6个维度存在的短板问题，建立问题台账、明确整改责任、细化整改措施，系统推进整改落地。

一、排查梳理的主要问题

（一）医疗质量安全核心制度落实存在短板。核心制度是医疗质量安全的底线，本次排查通过病历回溯、现场督查、人员访谈等方式，共发现核心制度落实类问题6项：一是三级查房制度执行不到位，抽查的1247份住院病历中，89份存在上级医师查房记录不及时问题，占比7.14%，其中17份存在术后48小时无副高以上职称医师查房记录的问题，占比1.36%；32份查房记录内容泛化，未针对重度子痫前期、中央性前置胎盘、妊娠合并糖尿病伴酮症等高危患者提出个性化诊疗指导意见，仅笼统记录“继续当前治疗、注意观察病情变化”，占比2.57%。二是术前讨论、疑难病例讨论制度落实不严格，抽查136份四级手术病历发现，1