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孕期甲状腺功能风险量表

量表说明

本量表基于《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》、ATA《妊娠及产后甲状腺疾病管理指南》及近5年12项前瞻性队列研究数据制定，适用于妊娠全阶段女性甲状腺功能异常风险的初筛与分层评估。量表总分100分，得分≥60分提示高风险，建议1周内完成甲状腺功能全项检测；30-59分提示中风险，建议2-4周内复查；30分提示低风险，可按常规产检周期监测。所有评估结果仅作风险提示，最终诊断需由内分泌科医师结合临床检验结果判定。

第一部分：基础信息采集（不计分，必填项）

1.妊娠孕周：____周（妊娠分期：T1期≤13??周，T2期14-27??周，T3期≥28周）

2.年龄：____岁

3.本次妊娠性质：□自然受孕□辅助生殖技术受孕（□IVF-ET□ICSI□其他）

4.妊娠胎数：□单胎□双胎□三胎及以上

5.既往妊娠史：____次，其中流产史____次，早产史____次，不良妊娠结局史□有□无（不良妊娠结局包括：不明原因复发性流产、胎儿生长受限、死胎、早产、胎盘早剥、子代先天性缺陷）

第二部分：风险评估维度（总分100分）

维度一：既往病史与家族史（25分）

评估条目

风险等级

赋值

判定标准

循证依据

1.甲状腺疾病既往史

极高危

12分

既往明确诊断甲亢、甲减、桥本甲状腺炎、甲状腺结节/癌、Graves病，或曾接受甲状腺手术、13