肝脓肿穿刺知情同意书.docx

肝脓肿穿刺知情同意书

患者姓名:__________性别:____年龄:____科室:__________床号:____住院号:__________

临床诊断:________________________________________________________________

肝脓肿类型:□细菌性肝脓肿□阿米巴性肝脓肿□真菌性肝脓肿□不明性质肝脓肿

脓肿位置:□肝右叶□肝左叶□左右叶多发脓肿最大径:______cm脓肿数量:____个

合并基础疾病:□糖尿病□胆道系统疾病□腹腔感染□免疫功能低下□其他:__________

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