肛瘘术知情同意书.docx

肛瘘术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：□低位单纯性肛瘘□低位复杂性肛瘘□高位单纯性肛瘘□高位复杂性肛瘘□特殊类型肛瘘（结核性/克罗恩病相关/放线菌感染性/糖尿病合并）□其他：__________

拟行手术名称：□肛瘘切开术□肛瘘切除术□肛瘘挂线术（实挂/虚挂）□肛瘘切除一期缝合术□肛