肛周脓肿切开引流术同意书.docx

肛周脓肿切开引流术同意书

患者姓名：_______性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：________

联系电话：___________住址：_________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：________________________）

术前诊断：

1.肛周脓肿□肛周皮下脓肿□坐骨直肠窝脓肿□骨盆直肠窝脓肿□括约肌间脓肿□肛提肌上脓肿□马蹄形脓肿□其他：_________

2.合并基础疾病：□无□2型糖尿病□高血压病□免疫功能低下（HIV感染/长期使用糖皮质激素/器官移植