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消融知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

诊断：________________________拟行手术名称：□超声引导下消融□CT/MRI引导下消融□腔镜/开放辅助消融具体消融方式：□射频消融□微波消融□冷冻消融□不可逆电穿孔（纳米刀）□其他__________

手术部位：________________________

一、疾病背景与治疗方案说明

1.您目前所患疾病为__________，经影像学（超声/CT/MRI/PET-CT等）、实验室检查及病理学确认，符合消融治疗的适应症：

实体肿瘤类适应症：包括但不限于原发性肝癌（单发肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤≤3个且最大直径≤3cm，无血管/胆管侵犯及远处转移）、转移性肝癌（原发灶可控，肝内病灶数目≤5个，最大直径≤3cm）、甲状腺良性结节（直径≥2cm或存在压迫症状、影响外观、患者有治疗意愿）、甲状腺微小癌（直径≤1cm，无淋巴结转移证据、患者拒绝开放手术）、乳腺良性肿瘤（直径≤3cm，位于腺体层内、远离乳头乳晕区）、肺癌（原发或转移，病灶≤3cm、无胸膜及大血管侵犯）、肾癌（直径≤4cm、对侧肾功能正常或储备功能尚可）、骨转移瘤（寡转移、存在疼痛症状或病理性骨折风险）等，您的具体情况匹配上述第__________项适应症。

非肿瘤类适应症