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铜绿假单胞菌环境污染消杀知情同意书

编号：PAE-XS-202X-XXXX

签署日期：______年______月______日

一、背景与基本情况告知

本次消杀针对铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa，PAE，以下简称PAE）环境污染事件开展。PAE为革兰氏阴性非发酵杆菌，属于条件致病菌，广泛存在于自然水体、土壤、潮湿环境及医疗环境中，是《医院感染管理办法》明确规定的重点防控多重耐药菌之一，也是国家疾控中心《环境微生物污染防控技术指南》中列明的高风险环境致病菌。

依据最新临床流行病学数据，PAE感染在医院获得性感染中占比达10%-15%，其中呼吸机相关性肺炎占比16.9%-30.2%、尿路感染占比12%-18%、手术部位感染占比8%-12%；对于免疫力低下人群（粒细胞缺乏患者、重度烧伤患者、器官移植术后患者、长期使用免疫抑制剂人群、65岁以上合并基础疾病老人、3岁以下婴幼儿），PAE感染病死率可达18%-45%，泛耐药PAE感染病死率甚至超过50%。

经现场采样检测（采样日期：______年______月______日，检测机构：具备CMA资质的第三方微生物检测机构/疾控中心，检测报告编号：______），本次污染区域[可多选：□医疗区域（______科室______区域）、□公共设施区域（______地点）、□食品生产加工区域（______车间）、□集中供