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诊断性宫腔镜检查知情同意书

经治医师已就患者目前病情、拟实施诊断性宫腔镜检查的全部相关信息向患者及授权家属进行充分告知，具体内容如下：

一、患者病情与检查指征

医师已经详细采集患者病史，完成全身体格检查、妇科检查，以及术前相关辅助检查（包括血常规、凝血功能、血型、传染性疾病筛查、阴道分泌物微生态检查、心电图、盆腔超声/CT/MRI等），目前患者临床情况为：可填写：异常子宫出血（生育期/绝经期/围绝经期）、绝经后阴道出血、经阴道超声提示宫腔异常回声（子宫内膜增厚/宫腔占位性病变/子宫内膜回声不均/宫内节育器位置异常/嵌顿可疑）、子宫畸形可疑、原发性/继发性不孕症、反复生化妊娠/反复自然流产、子宫内膜病变（非典型增生/息肉）治疗后随访、术前宫腔镜分期评估等。目前仅通过无创检查无法明确宫腔内病变的性质、范围与具体位置，无法制定精准的后续治疗方案，因此建议行诊断性宫腔镜检查，该检查是目前国际公认的诊断宫腔内病变的金标准，检查必要性明确。

二、诊断性宫腔镜检查的原理与操作流程

诊断性宫腔镜检查属于微创妇科诊疗技术，其原理为通过经阴道自然腔道置入宫腔镜镜体，诊断性宫腔镜常规采用直径2.7mm-4.5mm的细镜，较治疗性宫腔镜镜体更细，对宫颈与子宫内膜损伤更小；通过膨宫介质（常规为0.9%氯化钠注射液，糖尿病患者统一采用生理盐水，避免葡萄糖影响血糖）扩张宫腔后，冷光源联合光学成像系统将宫腔内图像