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诊所患者输液同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：__________________________

联系电话：__________住址：____________________________________________________________

过敏史：□无□有（请注明：药物过敏史__________、食物过敏史__________、其他过敏史__________）

既往病史：□无□有（请注明：高血压□/糖尿病□/冠心病□/肝肾功能不全□/凝血功能异常□/免疫功能低下□/其他__________）

诊断：________________________________________________________________________________

拟输液治疗方案：

药物名称1：__________剂量：__________剂型：__________用药频次：__________疗程：__________

药物名称2：__________剂量：__________剂型：__________用药频次：__________疗程：__________

药物名称3：__________剂量：__________剂型：__________用药频次：__________疗程：____