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社区卫生服务中心社区慢病随访制度

为规范社区慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）随访管理工作，落实国家基本公共卫生服务项目要求，提升辖区慢病患者健康管理质量，降低慢病并发症发生率、致残率与致死率，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》《中国居民膳食指南（2022）》等文件要求，结合本中心服务辖区实际，制定本制度。

一、组织架构与职责分工

本中心建立“中心统筹、公卫牵头、科室协作、团队落实、网格覆盖”的五级慢病随访管理体系，明确各层级职责，确保随访工作落地见效。

（一）中心慢病管理领导小组

由中心主任任组长，分管公共卫生副主任任副组长，公共卫生科科长、全科医学科主任、检验科主任、医学影像科主任、信息科科长、各社区卫生服务站站长为成员。主要职责包括：制定年度慢病随访工作计划与实施方案，统筹协调跨科室协作，保障慢病管理经费、设备、人员配置，每季度召开1次慢病管理工作例会，分析随访质量与控制效果，研究解决重点难点问题，每季度开展1次全面质量督查。

（二）公共卫生科慢病管理组

按每万服务人口不少于0.6名的标准配备专职慢病管理专员，负责辖区慢病随访工作的统筹调度、技术指导、数据质控、台账整理、绩效统计等具体工作。主要职责包括：每月分解随访任务至各家庭医生团队，每