基层医疗卫生机构慢性病管理能力评估研究报告.docVIP

基层医疗卫生机构慢性病管理能力评估研究报告

一、基层医疗卫生机构慢性病管理现状

（一）服务覆盖范围逐步扩大

随着国家公共卫生服务体系的不断完善，基层医疗卫生机构在慢性病管理方面的服务覆盖范围持续拓展。截至2025年底，全国95%以上的社区卫生服务中心和乡镇卫生院均已开设慢性病管理门诊，为辖区内居民提供高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病的筛查、诊断、治疗及随访服务。部分地区还将慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症等纳入管理范畴，进一步扩大了服务覆盖面。

在服务人群方面，基层医疗卫生机构重点关注老年人、高血压和糖尿病高危人群以及已确诊患者。通过建立居民健康档案，对辖区内35岁以上居民实行首诊测血压制度，对糖尿病高危人群进行血糖筛查，及时发现潜在患者并纳入管理。据统计，全国基层医疗卫生机构管理的高血压患者已达1.2亿人，糖尿病患者超过4500万人，有效提高了慢性病的早诊早治率。

（二）管理模式不断创新

为提高慢性病管理的效率和质量，各地基层医疗卫生机构积极探索创新管理模式。其中，“医防融合”模式成为主流趋势，即将医疗服务与公共卫生服务相结合，实现慢性病的预防、治疗、康复全程管理。例如，部分社区卫生服务中心建立了“慢性病管理团队”，由全科医生、护士、公共卫生医师、营养师等组成，为患者提供个性化的健康管理方案。

此外，“互联网+慢性病管理”模式也得到广泛应用。通过搭建慢性病管理信息平台，实现患者健