浙江省 药品生产企业使用第二类精神药品原料备案 示例样本 完整版.docVIP

第二类精神药品原料药需用计划备案表

企业名称

XX公司

制剂名称

XX

批准文号

国药准字XXXXXXXX

规格

XX

上年计划

XX吨

上年执行情况

实际购买使用XX吨

拟生产制剂数量

今年拟生产制剂XXXX

拟备案原料药需用计划

X万X仟X佰X拾X千克（XXXX千克）

需用原料药审核数量

万仟佰拾千克（千克）

省、自治区、直辖市药品监督管理部门

盖章

备注：1.本表既作为制剂生产计划备案资料，又作为购用原料药凭据；

2.本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门；

3.本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章；

4.本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。