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2026年医保基金专项监管工作实施方案

一、工作目标

（一）总体目标

以维护医保基金安全、保障参保人员合法权益、提升基金使用效益为核心，通过开展全方位、多层次的专项监管行动，严厉打击各类欺诈骗保行为，健全医保基金监管长效机制，构建“政府主导、部门协同、社会参与、智能监控”的基金监管格局，推动医保基金管理规范化、精细化，为医保制度可持续发展筑牢坚实防线。

（二）具体目标

实现欺诈骗保线索核查办结率100%，对查实的违规行为处理到位率100%，违规基金追回及违约金收缴率达到较高水平；

定点医药机构医保服务合规性显著提升，医疗机构过度诊疗、串换项目，零售药店套取基金等突出违规问题发生率大幅下降；

医保智能监控系统的应用覆盖面进一步扩大，风险预警准确率有效提高，实现对医保基金使用全流程、多维度的动态监管；

社会监督氛围更加浓厚，群众举报欺诈骗保的积极性显著增强，医保基金监管的社会共识基本形成。

二、监管范围和重点

（一）监管范围

本次专项监管覆盖所有纳入医保定点管理的医疗机构、零售药店，所有享受医保待遇的参保人员，以及承担医保经办服务的机构和第三方服务合作单位。

（二）监管重点

定点医疗机构：重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；过度诊疗、过度检查、重复收费；违反诊疗规范开具大处方、超量开药；诱导参保人员住院、虚假住院；未按规定执行医保药品、耗材