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儿科护理文书书写风险（最新版）

第一章儿科护理文书书写的基础合规要求

一、法定文书覆盖范围

1.本规范覆盖所有儿科诊疗场景下产生的护理类正式医疗文书，包含门急诊留观护理记录、入院首次护理评估单、住院日常护理记录单、危重患儿特别护理记录单、体温单、医嘱执行单、特殊治疗知情同意相关护理记录、出院护理指导单共8大类，所有文书均属于法定医疗档案组成部分，需符合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条关于医疗文书管理的相关要求。

2.所有儿科护理文书的留存周期严格按照《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）第二十九条执行，门急诊留观护理文书留存时间不少于15年，住院儿科护理文书留存时间不少于30年，留存期满后不得直接销毁，需经医疗机构医疗管理部门审核后方可按流程处置。

3.儿科护理文书的书写主体仅限取得合法护士执业资格，且执业地点注册在当前医疗机构的护理人员，实习护士、未取得执业资格的护理专业毕业生书写的所有护理文书，必须经带教护士在文书发布后24小时内审核签字确认，方可具备法定效力，严禁非护理岗位人员直接签署任何儿科护理文书。

二、基础书写硬性指标

1.所有儿科护理文书的书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子护理文书需使用符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求的系统生成，打印版文书需加盖医疗机构护理管理部门专用章后方可归档，禁止使用圆珠笔、铅笔、红色签字