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儿童发育评估报告模板（最新版）

本模板依据《中华人民共和国母婴保健法》、GB/T31722-2015儿童发育行为评估量表、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》0-6岁儿童健康管理要求制定，适用于各级妇幼保健机构、综合医院儿科门诊、儿童康复中心、托育机构保健室开展0-12岁儿童常规发育筛查、专项发育评估使用，所有评估操作需在温度24-26℃、无明显噪音干扰的独立评估室内完成，评估全程时长控制在20-40分钟，避免儿童疲劳影响评估结果准确性。

第一章评估报告基础信息页

一、核心登记信息

1.基本信息采集

所有登记项需由评估人员现场核对家长提供的儿童有效身份凭证后填写，不得由家长自行填写核心评估标识信息，避免信息错漏影响后续随访追踪。所有信息需同步录入辖区儿童健康管理信息系统，存档周期不低于30年。

2.基础信息登记表

表格适配A4竖版页面，所有列宽自动适配Word默认排版，无内容溢出情况，具体内容如下：

登记项目

具体内容

登记项目

具体内容

评估报告编号

FYPG-2024-0372

儿童出生日期

（家长填写对应日期）

实际评估月龄

19月龄

儿童性别

男/女

评估机构名称

（对应开展评估的机构全称）

评估日期

（开展评估的当日日期）

主要带养人身份

父母/祖父母/其他照料者

带养人文化程度

初中及以下/高中/大专/本科及以上

本次评估类型

常规健康筛查/高危儿随访评估/