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2026(省医院等级评审自评报告书)医院等级评审自评报告

2026年XX省人民医院等级评审自评工作严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》《XX省三级医院评审实施细则（2025版）》要求，成立由党委书记、院长任双组长的评审自评工作领导小组，下设综合管理组、医疗质量组、护理管理组、院感防控组、药事管理组、医技管理组、后勤保障组、信息管理组8个专项工作组，覆盖全部评审条款，于2026年3月1日至4月30日完成全院各科室、各环节的全面自查、问题整改、回头核验三个阶段工作，累计梳理评审条款636项，其中核心条款48项，自评达标621项，达标率97.64%，核心条款全部达标，现将自评情况报告如下。

一、党建与医院治理体系建设

（一）党委领导下的院长负责制落实

医院严格执行《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，制定《XX省人民医院党委会议事规则》《院长办公会议事规则》，明确党委会议事范围涵盖党的建设、干部任免、重大决策、重要人事、重大项目、大额资金使用等事项，2024年至2026年第一季度累计召开党委会议72次，研究“三重一大”事项124项，全部履行集体决策程序。党委书记切实履行党建第一责任人职责，院长在党委领导下负责医院行政、医疗、教学、科研等行政管理工作，班子成员分工明确，落实“一岗双责”，每年签订党建工作责任书、党风廉政建设责任书，每季度开展分管领域党建督导。2025年完成全院