医保飞检新趋势：从查大处方到病组入组穿透核查.pptx

专题解读医保飞检新趋势：从查大处方到病组入组穿透核查既往查大处方·如今查病案编码与病组入组医保基金监管2026年10月

内容导览01监管逻辑之变从查收费项目到查病例分组02病案首页与编码核查高编错编漏编是最高发风险03诊疗合理性核查诊疗行为必须匹配诊断04病组入组结果核查核验分组逻辑打击高套05四大认知误区纠偏临床最常见的错误判断06科室落地防控方案科主任可直接执行的四项动作

飞检新趋势01监管逻辑之变病案首页就是结算凭证飞检的第一突破口，已经从收费清单转向病例分组

早年飞检的抓手在哪里项目式核查，逐张费用清单找违规早年飞检的抓手，在于大处方、串换药品、虚记耗材与挂床住院。

支付方式变了，监管逻辑就变了旧经验在新支付方式下正快速失效随着DRG与DIP支付全面落地，尤其是DRG3.0在多地启动模拟运行，飞检逻辑发生根本性转变。旧模式聚焦单条收费记录看药品、耗材、检查项目是否违规典型线索:超量开药、重复收费、项目串换新模式监管重心从收费项目转向病例分组

现在飞检怎么查新模式以病例为单元，做病历→编码→入组→诊疗→费用的全链路核验。以病例为单元，做全链路核验，判断病组入组是否合规。全链路穿透核查交叉比对材料病案首页电子病历病程记录手术记录医嘱费用清单核查材料来源穿透核查方向主诊断选择MCC与CC编码手术操作填写诊疗行为是否匹配诊断核查关注点最终