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隆胸假体取出知情同意书

患者姓名：_____________性别：________年龄：________病案号：_____________

一、术前诊断与手术指征

经影像学检查及临床评估，您的隆胸假体（具体型号、品牌、植入年限：____________________）目前存在以下情况（可多选）：□假体破裂/渗漏□包膜挛缩（Baker分级____级）□假体移位/变形□感染或慢性炎症□假体相关间变性大细胞淋巴瘤筛查阳性/需排除□个人心理或外观需求要求取出□其他：____________________。基于上述情况，建议行隆胸假体取出术。

二、手术名称

隆胸假体取出术（可同时进行包膜切除术、胸大肌修复、乳房提升或自体脂肪移植等，需根据术中情况决定，具体以手术记录为准）。

三、手术目的

1.完整取出植入的乳房假体及其内容物（硅凝胶或生理盐水）；

2.清除假体周围形成的纤维包膜（如存在挛缩或钙化，需一并切除，以降低复发风险）；

3.恢复乳房原有形态，减轻或消除因假体引起的疼痛、硬结、变形或感染症状；

4.若同时行乳房再造或提升，则尽可能恢复乳房外观美感，但需明确该部分为可选操作，需另行知情同意。

四、替代方案

1.保留假体，仅进行观察或保守治疗（适用于无明显症状、无破裂或恶性风险者）；

2.更换假体（重新置入新假体，需另付费用并承担再次手术风险）；

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