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临床营养门诊家庭肠内营养知情同意书

文书编号：〔〕营知字第号（由医疗机构填写）

制定日期：年月日

一、文书性质与适用范围

本同意书依据《中华人民共和国民法典》关于医疗告知与知情同意的规定、《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》及国家卫生健康委临床营养相关管理规范制定，用于规范家庭肠内营养的实施、告知、授权与记录。签署本同意书前，临床营养科医师已向患者及家属书面、口头说明病情、营养治疗目的、实施方案、替代方案及风险；签署本同意书，表示患方已知悉上述内容并自愿接受该项治疗。

适用家庭肠内营养（HomeEnteralNutrition，HEN）的患者，须同时满足以下条件：

1.年龄在18周岁及以上，神志清楚或具备合法监护人可以代理同意者（特殊人群需由监护人代签并注明关系）。

2.原发疾病诊断明确，经治医师判断病情处于稳定期且预计营养支持疗程不少于2周。

3.无机械性肠梗阻、消化道活动性出血、肠缺血坏死、难以控制的呕吐或严重腹泻等肠内营养绝对禁忌证。

4.至少1名家属（照护者）经临床营养科护士培训考核合格，能够独立完成每日操作。

5.居住地距本医疗机构车程在1小时以内，或家属具备在1小时内送患者返院的能力。

6.有可保持通畅的通讯方式，并同意接受电话随访及按期返院复查。

不符合第4、5、6条任一条件的患者，建议改为住院期间肠内