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医院医保管理细则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，保障医保基金的安全、有效运行，维护参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，促进医院健康可持续发展，根据国家及地方相关医保法律法规、政策规定，结合本院实际，特制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于本院所有涉及医保诊疗服务的临床科室、医技科室、行政职能部门以及全体医务人员。凡在本院发生的医保医疗服务行为、医保费用结算与管理等活动，均须遵守本细则。

第三条基本原则

医保管理工作应遵循以下原则：

（一）政策导向原则：严格执行国家、省、市各项医保政策法规，确保医保工作的合规性。

（二）患者为本原则：以保障参保患者基本医疗需求为出发点，提供安全、有效、合理的医疗服务。

（三）规范运行原则：建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为和医保费用使用。

（四）效益兼顾原则：在保障医保基金安全的前提下，合理控制医疗成本，提升医院运行效益。

（五）持续改进原则：定期分析医保运行情况，不断优化管理流程，提升医保管理水平。

第二章医保政策的学习与执行

第四条政策学习与传达

医院医保管理部门（以下简称“医保办”）为医保政策学习与传达的牵头部门，负责：

（一）及时收集、解读国家及地方最新医保政策、法规及管理要求。

（二）制定年度医保政策培训计划，定期组织全院性医保政策培训，特别是针对临床科室主任、护士长、医