原创力文档偏头痛肉毒素注射知情同意书
一、患者基本信息
本信息是身份核对与病历追溯的唯一凭据，任何一项与有效证件不一致时，本次注射必须暂缓。
1.1身份信息
项目
内容
患者姓名
张某某
性别
男/女
年龄
XX周岁
出生日期
19XX年X月X日
民族
如实填写
病历号
XXXXXXXXX
就诊卡号
XXXXXXXXXX
联系电话
138******
紧急联系人及电话
李某某/139******
身份证件号码
110101******1234
1.2与本次治疗有关的病史摘要
项目
填写内容
偏头痛病程
约X年
近3个月每月头痛天数
约XX天
其中偏头痛特征天数（搏动性
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