原创力文档伤口护理中心慢性创面评估知情同意书
一、患者基本信息
以下信息将用于唯一识别患者身份，并直接决定评估时出血风险的分级与抗凝药物的取舍，请务必如实填写每一项。
项目
填写内容
姓名
性别
□男□女
年龄
岁
病案号/门诊号
联系电话
138******
创面部位及主诉
部位：；持续时间：；目前自感疼痛：是/否
正在使用的抗凝/抗血小板药物
□无□有（药物名称及是否停药：）
过敏史（尤其对碘伏、银敷料、藻酸盐敷料、利多卡因）
□无□有（说明：）
既往重要病史（糖尿病、血管病变、免疫缺陷、放疗史等）
如患者无法自述，由家属代述，请在第八部分签署栏
文档评论（0）