伤口门诊自费敷料使用知情同意书.docx

伤口门诊自费敷料使用知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊病历号：__________

诊断：__________

医生：__________日期：__________

一、病情及治疗说明

您目前患有皮肤软组织缺损/慢性伤口/手术后切口感染/烧伤创面（根据实际情况勾选或填写），伤口情况经医生评估后，需要专用功能性敷料进行覆盖和保护。常规普通纱布敷料仅能起到简单隔离和吸收渗液的作用，对于渗液多、感染重、创面深或需要促进肉芽生长的伤口，无法提供湿性愈合环境，可能导致愈合延迟、感染加重或瘢痕增生。

二、自费敷料的必要性及作用

本次拟使用