上颌骨骨折手术知情同意书.docx

上颌骨骨折手术知情同意书

一、患者基本信息与文书用途

本知情同意书由经治医师在术前与患方完成告知沟通后共同签署，是手术合法性的关键书面凭证，也是医疗纠纷发生时界定告知范围与患方知情程度的直接依据。请患方在阅读并充分理解以下全部内容后，再行签字。

患者基本信息

项目

内容

患者姓名

________

性别

______

年龄

______

住院号/门诊号

______________

术前诊断

上颌骨骨折（骨折类型：________；侧别：□左侧□右侧□双侧；是否累及眶壁：□是□否）

拟行手术名称

________________

手术日期

______年月__日

经治/主刀医师

____