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临床营养门诊减重膳食方案知情同意书

一、概述与法律效力

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条关于医务人员说明义务与患者知情同意权利之规定制定。签署本同意书是您接受临床营养门诊减重膳食干预的法定前提——未签署本同意书，门诊不会开始任何膳食方案的执行。

减重膳食方案属于医疗行为，其干预对象是您的身体代谢系统，而非单纯的饮食建议。方案包含热量限制、宏量营养素再分配、进食节律调整三大干预维度，持续干预周期通常为12~24周。任何医疗行为均存在收益与风险的权衡，本同意书将完整告知方案内容、预期效果、潜在风险、替代方案与退出机制，帮助您在充分知情的前提下作出自主决定。

本同意书一式两份，患者与医院临床营养科各执一份，两份具有同等法律效力。签署后如您对方案任何内容存在疑问，可随时向主管医师或营养师提出，并要求在书面答复后再决定是否继续。

二、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

＿＿＿＿＿＿＿＿

门诊病历号

＿＿＿＿＿＿＿＿

出生日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

联系电话

138＿＿＿＿＿＿＿＿

紧急联系人及电话

＿＿＿＿＿＿＿＿/138＿＿＿＿＿＿＿＿

身高

＿＿＿＿cm

当前体重

＿＿＿＿kg

体重指数（BMI

体重kg÷身高m的平方=＿＿＿＿

腰围（脐上1cm水平）

＿＿＿＿cm

既往病史（高血压/糖尿病/冠心病/甲状腺疾病