日间照料中心助餐服务健康告知知情同意书.docx

日间照料中心助餐服务健康告知知情同意书

本人（或本人监护人/代理人）自愿申请参加日间照料中心提供的助餐服务。在正式接受服务前，请仔细阅读以下健康告知内容，并如实提供本人健康状况信息。中心将根据告知内容评估是否适合助餐，并在服务过程中进行相应管理和照护。

一、健康状况如实告知义务

本人承诺在申请助餐服务时，已向中心工作人员如实说明以下情况：是否患有高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等心脑血管疾病；是否有吞咽困难、咀嚼障碍、消化系统疾病（如胃溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎）；是否有食物过敏史（具体过敏食物或药物）；是否有特殊饮食要求（如低盐、低糖、低脂、流质、半流质、软食等）；是否患有认知障碍（如阿尔茨