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狂犬病暴露处置知情同意书

狂犬病暴露处置知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号/编号：__________

联系电话：____________________暴露日期：______年____月____日____时____分

暴露地点：____________________就诊日期：______年____月____日____时____分

致伤动物：□犬□猫□蝙蝠□其他（__________）动物来源：□家养□流浪□野生□未知

动物免疫情况：□已免疫□未免疫□不清楚伤人后动物状态：□存活□失踪□死亡□已处死

一、暴露分级及判定依据

根据世界卫生组织（WHO）及我国《狂犬病暴露预防处置工作规范》，您的暴露情况经医生检查评估，判定为以下第____级：

Ⅰ级暴露：接触或喂养动物，或完好的皮肤被舔。经确认符合Ⅰ级暴露者，无需医学处置，但需清洗皮肤。若无法判断皮肤是否完好，按Ⅱ级处理。

Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。需处理伤口并接种狂犬病疫苗。

Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或破损皮肤被舔，或黏膜被污染，或暴露于蝙蝠。需处理伤口、注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清），并接种狂犬病疫苗。

本次您的具体暴露情况描述：_________________________