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医院各科室感染管理制度

一、总则

1.1目的与依据

为规范全院各临床科室、医技科室医院感染的预防、监测、报告与处置工作，降低医院感染发生率，保障患者与医务人员安全，依据《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）、《医院感染监测规范》（WS/T312）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）及《医院隔离技术规范》（WS/T311）制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于全院所有临床科室（内、外、妇、儿、ICU、急诊、手术室等）、医技科室（检验、影像、消毒供应中心、内镜中心等）及后勤保障部门。规培、实习、进修及外包服务人员一并纳入管理。

1.3管理目标（年度量化指标）

?院内感染率：控制在2.5%

?医院感染暴发：全年零报告（同一科室3例以上同类感染即按暴发处置）；

?手卫生依从率：医务人员≥95%，洗手正确率

?多重耐药菌（MDRO）隔离措施执行率：100%；

?医疗废物分类正确率：100%；

?职业暴露24小时内上报率：100%。

每季度由医院感染管理委员会对上述指标进行考核，未达标科室按本制度第八章追责。

二、组织体系与职责

2.1三级管理架构

层级

机构/人员

职责

工作频次

第一级

医院感染管理委员会（院长任主任委员）

审定制度、审议季度监测报告、审批资源配置

每季度至少1次会议

第